2023年12月20日，黑龙江省鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿（以下简称坤源煤矿）发生重大运输事故，造成12人遇难、13人受伤，直接经济损失2734.78万元。

A 事故发生单位概况

坤源煤矿为民营企业，2022年4月开始施工30万吨/年改扩建项目，长时间越界违法开采。

事故采区属于违法隐蔽采区，2013年开始建设，布置有新二段机轨巷、新二段回风巷2条下山大巷和3#上层左一综采面。事故地点为新二段机轨巷，巷道斜长600米，坡度20度，采用皮带运输机和轨道合一布置，上部安装一部不合规的JD-4调度绞车。

B 直接原因分析

坤源煤矿违法开采三采区，违规使用非斜井提升用的绞车和钢丝绳，钢丝绳断丝超标、破断拉力降低，违章安排作业人员蹬乘混载货物的串车，钢丝绳过载断裂造成跑车，导致人员伤亡。

C 事故暴露出的主要问题

坤源煤矿违法违规行为如下：不按设计施工，违法组织生产。隐瞒“一采区8#层左一、左二、左三区段已于2018年回采完毕”事实，违规将设计在一采区8#层的首采工作面布置在7#层，与施工单位湖南国腾建设集团有限公司签订虚假施工合同，采用假图纸、不携带人员定位卡等方式违法越界开采8#、7#、3#上层煤炭资源。违规使用提升运输设备。机轨巷安设不合规的调度绞车及钢丝绳用于提升物料和人员，未设置跑车防护装置、未配备保险绳，未进行安全检测检验，无日常检修维护。现场安全管理混乱。机轨

巷未配备信号把钩工，人员随意打点、拉放车，人货混载，安检员、绞车司机等特种作业人员无证上岗，遇难的12人中10人未参加安全培训。瞒报事故。未召请救护大队开展专业救援，违法转运藏匿遇难人员遗体、违规转运受伤人员、销毁视频监控和删除相关考勤记录。

中介机构及相关单位失职失察问题如下：储量核实及评审单位。鸡西市恒瑞煤炭工程设计服务有限公司在未入井开展地质测量工作、未核实矿井提供资料真实性的情况下，出具煤炭资源储量年度报告；哈尔滨盛恒矿业勘查有限公司未对坤源煤矿提供的资料进行必要的现场检查和核实，违规编制坤源煤矿煤炭资源储量核实报告；鸡西市矿产资源储量评审中心评审不严格，对坤源煤矿煤炭资源储量核实报告备案储量减少50%等情况失察。

设计单位。黑龙江龙煤矿业工程设计研究院有限公司在未核实矿井图纸资料、未入井查看现场实际情况下进行设计，未按储量核实报告对煤厚取值，使得矿井设计生产能力达到30万吨/年，在矿井建设期间未派专业人员常驻施工现场，未发现首采面违规布置在7#层等问题。

施工单位。湖南国腾建设集团有限公司与坤源煤矿签订虚假合同，未按规定参与坤源煤矿建设和安全管理。

监理单位。中赟国际工程有限公司与坤源煤矿签订的合同中规定监理人数为4人，实际监理为3人，总监、矿建监理未驻现场，临时聘用1名无证人员备用迎检。

评价机构。北京华煤安信科技有限公司未收集该矿勘探地质报告、建井地质报告、安全预评价报告，2名评价师在未参与评价报告审查和编制的情况下在评价报告上签字。

供电公司。鸡西通达售电有限责任公司未按规定报告坤源煤矿3个月用电量超过限电标准，国网鸡西供电公司恒山区供电公司未按要求统计坤源煤矿全部供电数据。

地方政府及监管部门监管不力问题如下：恒山区煤管局对坤源煤矿长期存在的违法生产行为未予以制止，默许违法生产，并组织在隐蔽的三采区综采面召开现场会，接到坤源煤矿事故报告后，未向区政府及上级有关部门报告。鸡西市政府及恒山区委区政府打非治违工作开展不力，对相关职能部门履行监管职责不力的问题失管失察。黑龙江省煤炭生产安全管理局对坤源煤矿安全生产许可证现场核查把关不严，驻地矿山安全监察机构监督检查地方政府及监管部门打非治违工作不到位。

【事故案例】